急性心衰、肝肾严重受损、胃肠不耐受、维生素B12缺乏

受访专家：北京大学人民医院内分泌科主任   纪立农,本报记者   牛雨蕾

作为广大2型糖友的“老朋友”，二甲双胍在糖尿病临床治疗中长期占据“一线”地位。近日，《中华内科杂志》重磅发布了《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》（以下称《共识》），此版本是继2016年、2018年两次更新之后的第三次更新。本报特邀《共识》作者之一、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农解读二甲双胍的最新应用建议。

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《共识》认为，作为临床应用逾60年的经典药物，二甲双胍仍是降糖的优选，原因体现在以下几方面。

首先，大多数患者不合并心肾疾病。“当前，不同阶段的2型糖尿病患者使用不同的药物是共识，分水岭就在于否合并心肾疾病。”纪立农表示，不合并心肾疾病的糖友应当以“降低/维持血糖、血压、血脂和体重”为目标。二甲双胍降糖效果明确且兼具心血管保护效果，建议大多数患者将其作为首选药物。其次，出现心肾疾病，需优先使用其他药物时，二甲双胍也可以作为联合治疗方案中的一员。有充分的临床证据显示，只有在足量二甲双胍的基础上联合其他药物，才可带来比单用二甲双胍更佳的疗效。因此，即便出现心肾疾病，如果需要加强血糖的控制，也可联合二甲双胍治疗。第三，它能持续降低早期2型糖尿病患者的心血管病风险。最后，它在2型糖尿病患者中有广泛的适用性。有充分的证据表明，二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的患者，降糖疗效和不良反应均与体重无关。“二甲双胍是个非常安全和具有广泛适用性的药物。”纪立农说。

尽管二甲双胍有如此多的好处，仍旧有些患者须停用。《共识》列举了以下几类糖友。

急性心衰患者。二甲双胍可减少已合并心血管疾病的糖友发生心血管事件的风险，但对于急性心力衰竭患者，不宜使用二甲双胍。“这是因为二甲双胍在发挥作用时会增加葡萄糖的无氧酵解，增加乳酸生成。而心衰患者的表现碰巧就是血氧降低、乳酸升高，二者叠加时会导致乳酸中毒，加重缺氧、心率不齐、神志不清等心衰症状。”纪立农表示，出现急性及失代偿性心力衰竭时，要避免使用二甲双胍。

血清转氨酶超过正常上限3倍。糖友在检查肝功能时，若血清转氨酶超过正常上限3倍以上，应及时咨询医生并了解肝酶升高的原因，必要时在医生的治疗下调整治疗方案。转氨酶是肝细胞中的一种活性物质，血液中含量过高提示肝功能受损，对乳酸的清除能力减弱。由于服用二甲双胍会增加乳酸生成，若此时肝功能严重受损，这些乳酸就会因得不到及时处理堆积在体内，导致乳酸中毒。

肾小球滤过率小于30毫升/分钟。肾功能同样限制着身体的乳酸清除能力。由于肾脏功能会随年龄增长而减退，《共识》建议糖尿病肾病患者定期筛查肾功能。肾小球滤过率低于45毫升/分钟的患者，应慎用或减量使用二甲双胍；当低于30毫升/分钟时，就该禁用二甲双胍。

最小剂量仍不能耐受者。二甲双胍最常见的不良反应就是腹胀、腹泻等胃肠道症状。一般建议从小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用或改成缓释制剂。通常经过1~2周左右就能慢慢适应。但若最小剂量仍不能耐受，可在医生指导下更换药物。

缺乏维生素B12者。已有证据显示，长期大量服用二甲双胍会影响维生素B12的吸收，尤其是服用超5年的人或是老年糖友。《共识》建议这类患者每年监测一次血清维生素B12的水平，如果发现缺乏（低于150皮克/毫升）并有相应的贫血及神经损伤，建议暂停二甲双胍使用。

纪立农表示，上述都是较为严重的情况，无上述情况的糖友应将二甲双胍贯穿在糖尿病治疗的全程。若使用时出现副作用，可在医生的指导下调整用药时间和剂量。▲